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淺析法醫臨床鑒定中的鼓膜穿孔損傷

時間:2018-02-27 16:51 來源:互聯網

耳鼓膜損傷在法醫臨床鑒定中算是比較常見的了,了解耳鼓膜損傷的相關知識是法醫臨床鑒定人的必經之路。

在我們日常的法醫臨床檢驗鑒定中,耳鼓膜損傷的鑒定案例并不少見。有人統計占各種法醫鑒定的 15%左右。因此,準確而認真仔細的做好鼓膜損傷的檢驗鑒定,對辦案部門提供科學的鑒定結論,有效打擊犯罪、保護人民、維護社會穩定,為全面建設小康社會提供強有力的法制保障都有著重要意義。

一、鼓膜的解剖學特征

耳鼓膜位于耳道內側,介于鼓室和外耳道之間,中心稍向內凹 入,呈橢圓形半透明的灰白色薄膜。其前下方向內下傾斜,與外耳道底約成450-500角,邊緣略厚,大部分借纖維軟骨環附于鼓溝內為緊張部。其上方的鼓切 跡處,鼓膜直接附著于顳磷部,較松弛稱松弛部。正常鼓膜可見錘骨柄在鼓膜緊張部上方中部,向后下傾斜,白色,可見縱形血管,其末端稱臍部;短突為錘骨柄上 方向前突出的白點,前后襞在短突的前后部;松弛部和緊張部以短突及前后襞為界,其上方為松弛部,下方為緊張部。自鼓膜中部走向前下方的反光帶,呈尖端在上 方的三角形稱光錐。為便于描述,臨床上常沿錘骨柄作以假設延長線,再經鼓膜臍部另作一與其垂直相交的直線,就把鼓膜分成前上、前下、后上、后下四個象限。 鼓膜有三層組成,外層為上皮層、內皮層為粘膜層、中層為纖維層。纖維層又依次分為放射纖維和環狀纖維,放射纖維從錘骨柄向周圍放射分布,深層為環狀纖維, 近鼓膜邊緣較豐富。松弛部無此層所以薄而松弛。

二、鼓膜損傷原因和機制

鼓膜雖位于外耳道內側,但其較薄,同時又處于頭部顯露位置,易受到攻擊而致傷。常見損傷有:

1、直接暴力而損傷:(1)異物或銳器直接刺傷耳鼓膜而穿孔。(2)治療*作不當,如:掏取耳內盯聹時,直接刺破鼓膜或因盯聹與鼓膜粘結而強行掏 取而撕裂鼓膜。(3)灼熱傷:鑄造、電焊、創床等熱金屬或熔渣濺入而燒灼致傷。(4)滴入腐蝕性化學試劑或藥物而致傷。

2、 間接外傷:(1)氣壓驟然增高。如爆炸、炮震、掌摑等可使鼓膜破裂。此外還有如擤鼻時用力過猛,潛水過深、飛機高空沖刺、婦女分娩時用力屏氣等也可造成鼓 膜受傷。(2)頭部鈍器傷引起顳骨縱形骨折,導致鼓膜撕裂傷。(3)耳部暴力鈍挫傷,使氣壓突然增高對鼓膜沖擊和局部振蕩作用使鼓膜撕裂。如筆者曾遇到數 例拳擊耳部造成鼓膜穿孔之案例,即可說明。不論是何種致傷原因,其中掌摑傷是法醫臨床常見的損傷。

三、鼓膜損傷的法醫學鑒定

鼓膜損傷的法醫學鑒定就是鑒別外傷性鼓膜穿孔與病理性鼓膜穿孔,以求作出科學的結論。從理論上講并不難,但在實踐中并不容易。特別是耳部損傷前就有鼓膜病 變者和鼓膜損傷后繼發感染化膿者的鑒別更為困難。因此,在檢驗鑒定中要充分了解案情,認真細致地檢查,必要時還要走訪調查被鑒定有無鼓膜病史,深入了解知 情人,才能去偽存真,做出符合客觀事實的科學鑒定結論,這就更需要我們在法醫檢案中把外傷性鼓膜穿孔和病理性鼓膜穿孔的特征熟練掌握。

1、外部性鼓膜穿孔

(1)有確切的局部外傷史,必然有面部外傷、耳鳴、聽力下降等癥狀和體征。(2)穿孔的形狀短時內呈不規則的裂隙狀、梭形、三角形,隨著時間的延長,逐漸 變為類圓形或圓形。(3)穿孔部位多位于緊張部前下象限或中央部。(4)檢查對鼓膜周圍成外耳有血跡或少量血痂。外耳道干燥。(5)單純外傷性鼓膜穿孔, 聽力下降較明顯。耳腔內有清液流出。說明有腦腎液耳漏形成,就應考慮顳部縱行骨折合并鼓膜破裂存在。(6)x線拍片:鼓室正常,鼓竇、顳骨內含氣空腔和骨 質結構之間存在透光度比差。(7)聲阻抗測聽:鼓膜壓力曲線呈雙峰狀。(8)穿孔無繼發感染三個月的內可自行修復。但因其纖維層再生能力差,只是上皮層和 粘膜層在生力強而修復,所以部分愈合留有瘢痕。而鼓膜穿孔小無感染等,可能愈后不留瘢痕,但鼓膜凹陷,光錐消失。

2、病理性鼓膜穿孔

(1)有急性或慢性中耳炎病史,在了解本人或調查詢問知情人可發現。(2)無明顯局部外傷史,有的損傷部位離耳部較遠從病理上就不支持外傷性。(3)穿孔 變的圓形或類圓形,邊緣厚鈍而整齊。(4)穿孔部位可在鼓膜任何部位。(5)外耳道有膿性分泌物,常有臭味稱濕性。(6)聽力障礙明顯聲阻抗測聽:鼓膜的 壓力曲線平坦型。(7)常伴有乳突性改變,患側鼓室鼓竇內透光度減低。(8)穿孔因邊緣厚鈍一般不易自行愈合。

3、外部性鼓膜穿孔與病理性鼓膜穿孔的區別

病理性鼓膜有穿孔病史,可見膿血,鼓膜穿孔呈圓形,邊緣厚鈍。而外傷性鼓膜穿孔有外傷史,鼓膜周圍、外耳道有血跡或血痂,鼓膜穿孔呈不規則裂隙狀或、梭 形、邊緣菲薄。當然外傷性穿孔的這些特征,是在外傷后越早特征越明顯,否則五到六天以后可逐漸演變成類圓形或圓形,邊緣光滑的干性穿孔,所以要盡早檢驗傷 情、及時固定證據,才是客觀真實情況的反映。是保證科學鑒定結論的最根本有效的方法。但是,在實際工作中,由于各種原因,真正經法醫檢驗時也有部分患者往 往已在一周左右,或者十余天時間,這時檢驗鑒定就可能是外傷性特征部分逐漸消失,鑒定工作就有了一定的難度。雖然有一定困難,但二者還是有區別的。就要求 認真細致檢查外同時要根據具體情況具體分析,是病理性或外傷性要仔細鑒別,特別要注意以下幾方面:鼓膜穿孔形態雖然二者相似,但從病理上和實際情況來看, (1)有無外傷史或病史:一般來講外傷性的鼓膜穿孔都有明顯的外傷史,而病理性不論是急性或慢性中耳炎,一般無外傷史,即使有外傷史,但經調查與其較熟悉 知情者往往可以證實有病史。(2)從鼓膜穿孔形態上來看往往外傷性的穿孔面積較小,而慢性中耳炎造成的穿孔往往面積較大,鼓膜緊張部大部分缺失或鼓膜僅存 邊緣較常見。(3)從耳部局部情況來看,外傷性鼓膜穿孔往往是干性穿孔,無特殊氣味。而慢性中耳炎的穿孔是濕性穿孔有惡臭味。但有清液流出頭部較重的外傷 史,應考慮顳骨有縱行骨折和鼓膜穿孔的存在。(4)從穿孔部位來看,雖然不是特殊的鑒別因素,但也可在鑒別中參考。如松弛部鼓膜穿孔和邊緣性鼓膜穿孔大多 屬病理性的。但是也有例外,如筆者曾遇一例拳擊面耳部,而致鼓膜邊緣穿孔和相鄰外耳道粘膜裂創,呈角在鼓膜邊緣,底在外耳道相鄰粘膜的斜三角形鼓膜穿孔和 粘膜裂創,已有十天外傷史,但裂創處仍有微量血跡的實際情況。(5)聽力下降程度來看:單純性鼓膜穿孔、聽力下降較輕,而慢性中耳炎則聽力下降略重,外傷 性鼓膜穿孔合并聽骨鏈中斷(多見于砧、磴 關節脫位)聽力下降明顯,但初期耳痛顯著,呈撕裂樣。(6)從愈后情況來看,病理性穿孔往往不易愈合,而外傷性 大多可自行愈合,但愈后光錐變形或消失,鼓膜凹陷,呈毛玻璃狀。(7)利用儀器鑒別參見前文中外傷性和病理性鼓膜穿孔分述篇節。(8)因鼓膜外耳道內,鼓 膜損傷不易被發現,往往缺乏直觀令人信服的外在表現,所以在有條件的情況下,可進行鼓膜照像。

另外,我們在工作實踐中,為提高信 譽度,最好要有醫院臨床醫生檢查證明,同時也是一種監督。以保證檢驗準確、結論客觀公正,樹立法醫工作者依法辦案、嚴格執法的良好形象,提高了知名度和可 信度,可在人民群眾中造成良好影響,從而為全面建設小康社會,維護社會穩定做出我們應有的貢獻。

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