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膝關節損傷的傷殘等級評定與分析

時間:2019-01-17 14:34 來源:法醫學雜志

膝關節損傷可導致膝關節的半月板、韌帶、骨、關節腔及肌肉等發生損傷[1]。有關膝關節損傷傷殘等級評定的檢查方法及傷病關系在法醫學實踐中較難把握。本文就膝關節損傷的原因、類型、損傷特點、檢查方法、傷病關系及注意事項進行分析,為膝關節損傷的傷殘等級評定提供參考。

膝關節是人體關節中最大、構造最復雜的承重關節,功能較多,因此在法醫臨床學檢案實踐中相關損傷鑒定的案例也較多。膝關節損傷可導致膝關節的半月板、韌帶、骨、關節腔及肌肉等發生損傷[1]。有關膝關節損傷傷殘等級評定的檢查方法及傷病關系在法醫學實踐中較難把握。本文就膝關節損傷的原因、類型、損傷特點、檢查方法、傷病關系及注意事項進行分析,為膝關節損傷的傷殘等級評定提供參考。

1 膝關節損傷的原因及類型

膝關節損傷的常見原因有:直接外力作用于膝部,如交通事故碰撞、致傷物打擊、暴力擠壓等;間接外力如高墜、扭轉、摔跌、剪切、跳躍等。膝關節損傷的類型[2]包括:單純膝關節軟骨損傷、單純半月板損傷、單純韌帶損傷、單純髕骨骨折、股骨內外側髁骨折、脛骨平臺骨折、膝關節復合性損傷等。直接外力常引起膝關節復合性損傷,包括韌帶、半月板及骨骼損傷等,且損傷程度較嚴重。而間接外力可引起膝關節復合性損傷及單一結構性損傷:單純韌帶損傷,包括韌帶水腫、出血、部分撕裂及完全撕裂;單純半月板損傷、破裂;單純骨質損傷,包括脛骨平臺骨折、塌陷及骨挫傷,股骨內外側髁骨折、骨挫傷、髕骨骨折及骨挫傷等。有文獻[3]報道,交通事故所致膝關節損傷中復合性損傷最多見,其次為單純脛骨平臺骨折。單純脛骨平臺骨折多見于行人,而機動車保險杠撞擊行人膝部及以下位置是造成脛骨平臺骨折的主要原因[3]。

2 膝關節損傷的特點

膝關節損傷以韌帶、半月板損傷和骨損傷最為常見。

2.1 韌帶損傷

膝關節的穩定主要靠前、后交叉韌帶及內、外側副韌帶維系。依據外力性質和膝關節所處姿勢等情況,當膝關節遭受外力作用時,較為薄弱的外側副韌帶通常最先撕裂,然后是關節韌帶、弓狀韌帶復合體、股二頭肌腱、腓總神經、交叉韌帶等發生撕裂[4]。文獻[5]報道,自身躍起落地時站立不穩可致膝關節外翻,前交叉韌帶及外側副韌帶同時損傷。而膝關節力學研究結果[6]顯示,后交叉韌帶完全斷裂對屈曲30°內的膝關節運動無明顯影響,但隨著膝關節屈曲角度的增加,內、外側副韌帶受到的影響會逐漸增大。膝關節韌帶損傷的機制大都為膝關節過度屈曲、過伸及旋轉,股骨關節面與脛腓骨關節面側方或前后位移造成韌帶過度牽拉等[7]。韌帶損傷后的臨床表現主要為疼痛、腫脹、運動功能障礙等。

2.2 半月板損傷

半月板損傷為膝關節非骨折性損傷中最常見的損傷之一。半月板損傷很少孤立發生,多伴有韌帶及骨組織損傷,這主要與其損傷機制有關[8]。在膝關節旋轉碾磨或膝關節韌帶過度牽拉過程中可造成半月板撕裂,尤其是內側半月板。STOLLER等[9]提出半月板MRI四級分級標準:0級,半月板正常且形態規則,表現為弱信號;Ⅰ級,半月板內出現點狀或球狀強信號影,但并未達到關節緣和關節面;Ⅱ級,半月板內出現線狀或條狀強信號,同時可延長至關節緣,但尚未達到關節面;Ⅲ級,半月板內出現異常信號且達到關節面緣,說明半月板撕裂。在法醫臨床學實踐中Ⅲ級才是真正意義上的半月板撕裂,相應的關節軟骨也易發生變性[10],此時半月板損傷會產生局部疼痛、交鎖、彈響等一系列癥狀。嚴重的半月板損傷致膝關節功能喪失或半月板缺如時,易導致關節退行性病變[8],此時需注意與包括退行性病變引起的膝關節病變相鑒別。

2.3 膝關節骨損傷

膝關節的骨性結構損傷以脛骨平臺最易受累,尤其是外側平臺[7]。根據其損傷程度或部位的不同可分為骨挫傷、軟骨骨折及骨折。明顯的骨折,依據影像學資料較易明確診斷。膝關節損傷中骨挫傷及細微骨折亦較常見[7]。膝關節的股骨及脛骨關節面雖有關節囊及半月板等軟組織保護,但關節面溝嵴較多,凹凸不平,且韌帶、肌肉較多,各骨質結構連接緊密,在膝關節極度旋轉、過度屈伸及軸向暴力作用等情況下,容易造成關節處各骨質相互碰撞、擠壓導致挫傷。膝關節骨損傷后不能負重,臨床主要表現為關節活動功能受限、局部疼痛等[7]。

3 膝關節損傷的檢查

3.1 韌帶損傷

法醫臨床學檢查包括抽屜試驗、浮髕試驗、側方分離試驗等。影像學及關節鏡檢查是膝關節損傷比較客觀、準確的診斷方法。對于韌帶損傷,有文獻[11-12]報道,MRI在診斷膝關節的軟骨骨折、韌帶損傷以及半月板損傷等方面具有較高的精準性與敏感性。通過MRI檢查能夠清晰顯示膝關節韌帶損傷的形態、部位、程度,為膝關節損傷傷者治療及傷殘等級鑒定提供有價值的依據。韌帶損傷的MRI特點[13-14]為條狀陰影,同時伴有邊緣模糊、增粗或呈波浪狀等,且T1WI呈低信號或高低混雜信號,T2WI呈高信號,脂肪抑制序列為高信號。文獻[7]報道,MRI對交叉韌帶撕裂的診斷準確率可超過90%。

3.2 半月板損傷

MRI是目前診斷半月板撕裂敏感性及特異性最高的影像學檢查方法,有文獻[7]報道,其診斷準確率可達93%,假陰性率僅為4.8%,低于常規X線及關節鏡檢查。正常半月板在MRI上信號均一;半月板損傷的MRI影像[11]呈現為三角形異常低信號影,且表現為內部陰影,形狀包括球狀、線條狀、裂隙狀、桶柄樣、舌瓣樣或鳥嘴樣等。雖然半月板損傷在MRI上表現明顯,但極易與半月板退行性病變相混淆。后者在MRI上顯示半月板內點狀或小結節狀高信號,不延伸至上下關節面的邊緣;或為半月板內水平走向的線樣高信號,常延伸到半月板與關節囊交界處,而不至關節面。關節鏡檢查可見本應銳利的邊緣變毛糙,顏色暗黃,有別于正常的白亮色,且彈性差,探鉤牽拉時動度大。X線片正常或有關節間隙狹窄,有鈣化者可見高亮度的鈣化點。另外,用锝元素掃描為陽性,即股骨髁放射核素吸收增多,則可排除半月板退變[15-16]。因此,在傷殘等級評定中對半月板損傷的診斷不僅應有MRI等影像學改變,還需結合損傷基礎、臨床癥狀和體征、法醫臨床檢查等綜合判定。同時,因伴有半月板撕裂的膝關節損傷常會出現長期并發癥,如創傷性關節炎、關節退行性病變等情況,因此在傷殘等級鑒定中還應注意對其傷病關系加以分析。

3.3 膝關節骨損傷

常規X線和CT檢查對骨挫傷、微小骨折等少見類型骨損傷的診斷率較低。隨著MRI的廣泛應用及診斷技術的不斷提高,這些損傷已被大量發現和診斷,其中以骨挫傷最為常見。骨挫傷又稱隱匿性骨折,是外傷所致的骨髓出血、水腫和骨小梁的微骨折,沒有骨折線和骨變形。骨挫傷無一般骨折所特有的畸形、異常活動、骨擦音、骨擦感等體征。MRI對骨髓的改變具有極高的敏感性,是目前診斷骨挫傷最理想的影像學方法[15-16]。骨挫傷在MRI上表現為典型的T1WI低信號或混雜信號、T2WI地圖樣異常高信號,脂肪抑制序列呈高信號[15-16]。對于骨挫傷的法醫學鑒定,雖然一般認為骨挫傷為自限性損傷,經保守治療可完全康復[17],但亦有出現關節面塌陷等影響關節功能的并發癥,此時膝關節可遺留明顯的功能障礙。對于該類型損傷建議持續復診,了解骨挫傷的愈合進程,并適時行MRI檢查,待醫療終結后再行傷殘等級評定。

細微骨折是膝關節骨折中另一特殊類型,常出現在脛骨平臺、脛骨髁間嵴及后區[7]。脛骨平臺骨挫傷早期X線片常難以發現,易被漏診,繼而出現關節面塌陷,骨折畸形愈合,影響關節面[6]。因此除常規X線片和CT檢查外,也需結合MRI診斷。

4 傷病關系分析

4.1 膝關節附屬結構的傷病關系

對于骨挫傷、韌帶、半月板及其他軟組織損傷的傷者,MRI上在損傷部位有典型的異常信號表現,結合抽屜試驗、浮髕試驗、側方分離試驗以及局部壓痛、擠壓痛等陽性體征,應該不難評定。而對于僅有膝部皮膚挫傷,受傷當時既未做膝關節MRI檢查,又未做抽屜試驗、浮髕試驗、側方分離試驗等檢查,數月后的MRI片發現有這些結構損傷的,應結合案情經過、受傷的暴力程度、專科檢查、法醫臨床檢查等綜合分析判斷,在排除再次受傷史的情況下,予以明確。如有些傷者,由于顱腦損傷較為嚴重,首先考慮搶救生命,而忽略一些次要的損傷,在生命體征穩定后,才發現膝關節有損傷表現,此時應對其外傷史予以認定。對于受傷當時僅有膝部皮膚挫傷,既無嚴重的威脅生命的損傷,又未行膝關節有效檢查的傷者,即在難以明確外傷基礎的情況下,則不宜進行傷殘等級評定。

4.2 膝關節骨折的因果關系分析

對于骨折,傷后的X線、CT檢查可清晰顯示骨折線及其部位、形態,結合案情經過、臨床癥狀和體征、法醫臨床檢查等,應該不難評定。而對于細微骨折或骨折后繼發關節面塌陷、關節腔狹窄、創傷性關節炎等并發癥的傷者,應仔細觀察受傷當天的影像學資料,避免遺漏,并連續觀察損傷后影像學資料,與原始影像學片進行對比,分析骨折部位、形態是否相似,并分析骨折愈合的進程,必要時復檢MRI,綜合判斷外傷史。對于當時未做影像學檢查的傷者,傷后有骨痂形成,應謹慎判斷外傷史。另外,有些傷者在膝關節外傷后骨折未完全愈合的情況下,膝關節再次受傷致原部位骨折,應分析原因力大小,并考慮參與程度。

4.3 膝關節的傷病關系分析

對于既有明確外傷史又有膝關節病變的傷者而言,應結合損傷經過、臨床體征、影像學資料及法醫臨床檢查,并與其未受傷的膝關節進行對比,綜合分析評定。膝關節退行性病變是最常見的一種慢性、進展性關節疾病,具有退行性、增生性、肥大性等特點。目前病因尚不明確,可能與慢性勞損、創傷、激素等因素相關[18]。其X線片有的無明顯異常,有的表現為關節腫脹、髁間隆突變尖、關節面硬化、關節邊緣骨贅形成、骨性關節面破壞、關節重度間隙變窄或關節間隙不對稱性狹窄等[18]。據此可通過仔細觀察傷者的膝關節原始X線片,結合其他影像學資料及臨床體征,明確有無外傷史,并進行綜合評定。

5 傷殘等級評定

5.1 膝關節損傷的傷殘等級評定

膝關節損傷的傷殘等級評定比較常見,在鑒定實踐中,膝關節損傷后可遺留膝關節功能障礙、創傷性關節炎等。對于膝關節活動功能障礙者,按照《人體損傷致殘程度分級》第5.7.6.3條、5.8.6.8條、5.9.6.9條、5.10.6.6條、5.10.6.11條等,可評定為七級、八級、九級、十級殘疾。在鑒定實踐中需要鑒定人把握好鑒定時機、檢查方法及對結果的分析判斷,以免引起不必要的后果。

5.2 膝關節傷殘等級評定的注意事項

(1)應明確膝關節損傷基礎,排除陳舊性損傷或原有疾病,必要時補充攝片,以便與受傷當時的影像學資料進行比對、甄別,對于伴有膝關節退行性病變

或再次損傷的傷者,應分析傷病關系或原因力大小。(2)應掌握合理的評定時間,嚴格按照《司法鑒定程序通則》實施,確證膝關節損傷已治療終結或穩定,切勿過早評定,以免重新鑒定或引發其他后果;對內固定在位的患者,應確定內固定是否需拆除,若不需拆除的患者,應有醫院開具的證明或本人書面承諾。(3)進行膝關節功能檢查時,應按照《法醫臨床檢驗規范》(SF/Z JD0103003—2011)及不同的傷殘等級評定標準,選擇正確的檢查方法,如被動活動或主動活動,并以傷者健側膝關節功能作為參照,綜合評定傷者是否達到相應的傷殘等級。(4)在檢查膝關節功能時,尤其要避免鑒定人操作不當或被鑒定人夸大損傷后果帶來的人為因素對結果的影響,這兩種情況往往是膝關節傷殘等級重新鑒定的主要原因。

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